Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru
STKIP PGRI PACITAN
GELOMBANG : 3

Pendaftaran Mahasiswa Baru

A. IDENTITAS PRIBADI
Jalur Masuk
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki - laki Perempuan
Tinggi Badan
Cm
Berat Badan
Kg
Status Masuk
Program Studi Pilihan 1
Program Studi Pilihan 2
Kewarganegaraan
WNI WNI Keturunan WNA
Agama
Status Sipil
NIK / No KTP
Nomor Telp/HP
Alamat Lengkap
RT      RW 
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Ijazah yang digunakan
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Provinsi Sekolah
Jurusan
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
NISN
B. DATA KELUARGA
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Orang Tua
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
C. PEMBERI REKOMENDASI
Nama/NIM
Prodi
Nomor Telepon
Civitas
Masukkan kode di atas